Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι ο καρκίνος που αναπτύσσεται στην κοιλότητα της μήτρας και συγκεκριμένα στο ενδομήτριο (εσωτερικός χιτώνας).
Πόσο συχνός είναι και πότε εμφανίζεται;
Η συχνότητα εμφάνισης του στη Βόρεια Αμερική και Δυτική Ευρώπη είναι 9,9 – 15 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 γυναίκες ετησίως. Οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν το υψηλότερο ποσοστό επίπτωσης όπου εμφανίζεται σε 1,7% των γυναικών έως την ηλικία των 75 ετών. Η αυξημένη επίπτωση στην Αμερική οφείλεται κυρίως στην αυξημένη επίπτωση παχυσαρκίας, η οποία είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου.
Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και ευτυχώς δίνει συχνά νωρίς συμπτώματα (κολπική αιμορραγία σε γυναίκα που πια δεν έχει έμμηνο κύκλο) με αποτέλεσμα να διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο στις περισσότερες περιπτώσεις.
Πώς αντιμετωπίζεται και ποια είναι η πρόγνωση;
Πρώτη θεραπευτική επιλογή είναι η ολική υστερεκτομή (ολική αφαίρεση της μήτρας) μαζί με αφαίρεση των σαλπίγγων και των ωοθηκών και στις δύο πλευρές, που ονομάζεται αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή. Ανάλογα με το στάδιο της νόσου μπορεί επίσης να συνιστάται ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία. Η συνολική επιβίωση στο στάδιο Ι της νόσου είναι υψηλή με περισσότερο από το 80% των γυναικών να είναι απαλλαγμένες από νόσο πέντε χρόνια μετά την επέμβαση.
Με ποια μέθοδο γίνεται το χειρουργείο;
Η λαπαροτομία (πλήρης διάνοιξη της κοιλίας) είναι η παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, η λαπαροσκόπηση (εικόνα 1, χειρουργική μέσω τεσσάρων μικρών οπών στην κοιλιά) έχει αποδειχτεί μέσω εννέα μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών και συστηματικών μετααναλύσεων ότι σχετίζεται με μειωμένη εγχειρητική νοσηρότητα και ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα (συνολική επιβίωση και επιβίωση χωρίς νόσο, εικόνα 2), (Galaal et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018). Συγκεκριμένα η λαπαροσκόπηση συνδέεται με μικρότερη αιμορραγία και μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο.
Εικόνα 1. Λαπαροσκόπηση
Εικόνα 2. Λαπαροσκόπηση vs λαπαροτομία για τη θεραπεία καρκίνου ενδομητρίου σε στάδιο I
Ολική αφαίρεση λεμφαδένων – μια απαραίτητη διαδικασία;
Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις ανευρίσκονται σε μία στις 10 γυναίκες που φαίνεται να έχουν καρκίνο περιορισμένο στη μήτρα τη στιγμή της διάγνωσης. Θεωρητικά λοιπόν μία στις 10 γυναίκες ίσως ωφελούνταν από μια συστηματική αφαίρεση των λεμφαδένων. Έτσι, μερικές παλαιότερες μη τυχαιοποιημένες μελέτες υποδείκνυαν την αφαίρεση όλων των πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων σε κάθε περίπτωση. Ωστόσο, νεότερες έρευνες δείχνουν ότι η λεμφαδενεκτομή μπορεί να μην είναι ευεργετική ή ακόμα και επιβλαβής αφού συνδέεται με σοβαρές πιθανές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές.
Συγκεκριμένα, η πιο πρόσφατη μεταανάλυση (Frost et al, Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017) κατέληξε ότι η λεμφαδενεκτομή δεν μειώνει τον κίνδυνο θανάτου ή υποτροπής της νόσου σε γυναίκες με υποτιθέμενο στάδιο Ι. Αντίθετα φάνηκε ότι η λεμφαδενεκτομη συνδέεται με σοβαρή νοσηρότητα όπως λεμφοίδημα ενώ η χρησιμότητα της περιορίζεται μόνο σε προγνωστικές πληροφορίες και εάν η ασθενής πρέπει να λάβει ακτινοθεραπεία μετά το χειρουργείο.
Φρουρός λεμφαδένας σε καρκίνο ενδομητρίου;
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η συστηματική λεμφαδενεκτομή δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση ασθενών με στάδιο Ι ενώ αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών. Παρόλα αυτά δίνει χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες και βοηθάει στη λήψη απόφασης για μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Το να μπορούσαμε να λάβουμε την πληροφορία αν κάποιος λεμφαδένας έχει διηθηθεί χωρίς να είχαμε τα μειονεκτήματα της ριζικής λεμφαδενεκτομής θα ήταν το ιδανικότερο.
Με βάσει αυτήν την ιδέα τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η ιδέα της αφαίρεσης των φρουρών λεμφαδένων κατά αναλογία με τον καρκίνο του μαστού όπου είναι κοινή πρακτική εδώ και πολλά χρόνια.
Έτσι η αφαίρεση των φρουρών λεμφαδένων αξιολογείται στις συστάσεις του National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ως μια δυνατή επιλογή υπό προϋποθέσεις (χαμηλού και ενδιάμεσου ρίσκου ασθενείς) για την αποφυγή της υπερθεραπείας που συνιστά η συστηματική λεμφαδενεκτομή.
Πώς ανιχνεύεται ο φρουρός λεμφαδένας;
Το πράσινο της ινδοκυανίνης (Indocyanine Green, ICG) είναι μια φθορίζουσα έγχρωμη ένωση που χρησιμοποιείται σε πολυάριθμες διαγνωστικές διαδικασίες (π.χ. φωτομετρικές δοκιμές ηπατικής λειτουργίας). Το 2018 η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε τη χρήση του για την απεικόνιση των λεμφαγγείων και των λεμφαδένων στον καρκίνου του ενδομητρίου και του τραχήλου της μήτρας.
Το ICG έχει την ιδιότητα να φθορίζει όταν εκτίθεται σε υπέρυθρο φως. Έτσι, μετά την έγχυση του στον τράχηλο της μήτρας μεταφέρεται μέσω των λεμφαγγείων στους πυελικούς και παρααορτικούς λεμφαδένες οι οποίοι φθορίζουν όταν φωτίζονται με υπέρυθρο φως, μία διαδικασία που μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο όταν υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός (τεχνολογία NIR/ICG). Ο χειρουργός μπορεί με αυτόν τον τρόπο να τους αναγνωρίσει και να τους αφαιρέσει χωρίς να πρέπει να αφαιρέσει όλους τους άλλους λεμφαδένες (εικόνα 3).
Εικόνα 3. Φρουρός λεμφαδένας, εικόνα χωρίς και με τη χρήση υπέρυθρου φωτός (NIR-ICG System)
Εικόνα 5. Φρουρός λεμφαδένας πριν την αφαίρεση του σε επαφή με την έξω λαγόνιο αρτηρία και φλέβα αριστερά
Η ακρίβεια του φρουρού λεμφαδένα στον καρκίνο του ενδομητρίου
H μεγαλύτερη πολυκεντρική προοπτική μελέτη με 344 ασθενείς (μελέτη FIRES, Rossi et al, Lancet Oncology, 2017) έδειξε ότι ευαισθησία της μεθόδου είναι 97,2% με ψευδώς αρνητική πιθανότητα ανεύρεσης λεμφαδενικής μετάστασης 2,8%. Επιβεβαιώνεται έτσι ο υψηλός βαθμός διαγνωστικής ακρίβειας και δείχνει ότι η αφαίρεση φρουρών λεμφαδένων μετά από ανίχνευσή τους με πράσινο ινδοκυανίνης (ICG) μπορεί να αντικαταστήσει με ασφάλεια τη συστηματική λεμφαδενεκτομή στη σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδομητρίου σταδίου 1.
Η τεχνική αυτή δεν θα εντοπίσει λεμφαδενική μεταστάση σε περίπου 3% των ασθενών, αλλά έχει τη δυνατότητα να εκθέσει λιγότερους ασθενείς στη νοσηρότητα μιας πλήρους λεμφαδενεκτομής. Αποτελεί λοιπόν ένα εξαιρετικό παράδειγμα εξατομικευμένης θεραπείας σε ασθενείς χαμηλού και ενδιάμεσου κινδύνου.
Οι παραπάνω προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές εφαρμόζονται, μετά την προμήθεια του κατάλληλου εξοπλισμού (RUBINA® 4K-3D), από τον Φεβρουάριο 2023, στο Κέντρο Γυναικολογικής Χειρουργικής στην κλινική Euromedica Μητέρα Κρήτης από τους Νιργιανάκης Κωνσταντίνος και Μαγαράκης Λεωνίδας, γυναικολόγους με πολυετή εμπειρία στην προηγμένη λαπαροσκοπική χειρουργική σε τεταρτοβάθμια νοσοκομεία της Σουηδίας και Ελβετίας, αντίστοιχα.
